RichiestaSecondaOpinione

Richiesta seconda opinione concernente diagnosi per immagine
Request for second opinion of diagnostic imaging study

Dati della persona interessata / Data of concerned person

Nome* / Name*

Cognome* / Family name*

Data nascita*/ Birth date*

gg.mm.aaaa

Sesso / Gender*

Maschio Femmina

Via / Street

NAP / ZIP Code

Città / City

Nazione / Country

Telefono Casa / Home phone

Cellulare / Mobile

e-mail

Dati Cassa Malati solo per residenti in Svizzera / Health insurance data only for Swiss residents

Esame sotto inchiesta / Imaging study to examine

MRI TAC RX

Dati clinici / Clinical data

Quesito clinico / Clinical question

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No. CD inviati / # CD sent

Contenuto / Content

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